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常见疾病

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乳房囊肿

就诊科室: 乳腺外科 普外科

乳房囊肿通常为女性乳房部位的良性病变,囊腔内充满液体,可位于单侧或双侧乳房,可能是单发性,也可能是多发性。

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本病好发于中青年女性人群,年龄在 35 岁至 50 岁之间。

主要症状为乳房中出现圆形或椭圆形的肿块,界限清晰。

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盲肠癌

就诊科室:胃肠外科 普外科

盲肠癌是指发生于阑尾区域的小肠端至升结肠起始端的组织癌变,是结肠癌的特殊类型。

绝大多数病人在40岁以上,30岁以下者约占15%。男性较多见。

发病原因

本病的病因尚不明确,目前认为,本病的发生与下列因素密切相关:

·遗传因素:有癌症家族史的人,盲肠癌的发病概率通常会较高。

·饮食习惯:日常高动物蛋白、高脂肪、低纤维饮食过多。

·疾病因素:慢性消耗性疾病,长期腹泻、便秘或慢性阑尾炎病史,或是肠道内寄生虫感染。

·年龄性别因素:超过40岁的男性人群发病率较高。

·精神心理因素:长期遭受精神打击,或是既往有严重精神创伤病史。

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肠扭转

就诊科室:胃肠外科 普外科

肠扭转是指一段肠管或全部小肠沿着系膜轴发生扭转,肠管发生扭转后,会使得肠腔受压而变窄,引起梗阻,同时扭转还会影响肠道血液供应。

肠扭转的主要表现有腹痛、腹胀、恶心、呕吐等。

专家介绍

尹航 主治医师

上海交通大学医学院附属仁济医院(东院) 胸外科

擅长:常规胸部疾病等

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杨富 主治医师

上海市第一人民医院(北部) 胸外科

擅长:肺部小结节,肺癌、食管癌,纵膈肿瘤

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滕继平 副主任医师 副教授

上海第九人民医院北部院区 胸外科

擅长:肺癌,肺部肿瘤及小结节的诊断及胸腔镜微创手术治疗,气胸、食管癌、纵膈肿瘤,肺部结节,胸部创伤的诊治,对胸外伤肋骨骨折,肺部结节的手术治疗经验丰富

网友问答:

赞同添加评论01-20

北京大学第一医院如何挂号?有app吗?

力口Pcbc687:北京大学第一医院是在网上挂号,没有app,在网上提前一礼拜就要抢号,千万不要挂特需的,就挂门诊号,否则后边做检查和住院...

赞同添加评论03-11

北京三甲医院挂不上专家号 你们都是怎么解决哒?

追风月影:又不想多花钱,还着急非要顶顶级专家看病吧。这三个只要能克服一个困难,就没那么难挂号。

赞同添加评论2024-08-11

为什么小县城都实现网上挂号交费了,北京的医院还要人工收费?

李晨光:很多地方网上挂号(已付款)是不需要取号的,直接在服务台或者签到机上面直接签到就可以等叫号了。 自主在网上缴费就容易出现系统错误,或者...

赞同 12 条评论2024-07-05

北大六院怎么挂号?

问题描述:北京大学第六医院网上挂不上号,直接去医院可以挂上当天的专家号吗?

看病反馈

疾病: 中耳炎 医生态度:☆☆☆☆☆ 诊疗效果:☆☆☆☆☆

医德医风好,专业询问,耐心检查,谨慎确诊,认真负责。希望能有一技之长,早日成为专家型医生,为医疗事业做出更多更大的贡献!

2024-12-14 医生:吴晓慧

疾病: 无精症 医生态度:☆☆☆☆☆ 诊疗效果:☆☆☆☆☆

谢谢北三医院的袁亦铭教授的细心耐心诊治!希望一月后复诊能有好的结果!很照顾我们这些外地患者!袁亦铭教授很温和很耐心很有经验跟网上说的一样值得信任!

2024-04-08 医生:袁亦铭

疾病: 上睑下垂 医生态度:☆☆☆☆☆ 诊疗效果:☆☆☆☆☆

曹主任有耐性,尽职尽责,诊治用心,让我们感到非常踏实放心,谢谢您。

2024-06-16 医生:曹文红

疾病: 肝癌 医生态度:☆☆☆☆☆ 诊疗效果:☆☆☆☆☆

我叔叔患有肝癌一年多了。听邻居说林洪生工作室里面的大夫治疗肝癌挺不错的,就带着叔叔急忙来到北京,找到工作室的关念波主任,主任特别和蔼,拿了两个月疗程的中药,吃了后就好了,到现在都没有复发过。

2024-04-12 医生:关念波

瞳孔监测在围手术期的应用和临床意义|手术期|监测|临床|药物

于乐洋1,2王莹1,2严诗婷1,2吴浩1杨阳1张转1孙建宏1

1扬州大学附属医院麻醉科,扬州225012;2大连医科大学研究生院,大连116000

国际麻醉学与复苏杂志,2024,44(03):319322.

DOI:10.3760/cma.j.cn321761‑00764

基金项目

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扬州市卫生和计划生育委员会基金医学重点人才培养项目(ZDRC201815);扬州大学附属医院院级课题重点项目(YZYY2017‑07)

REVIEWARTICLES

【综述】

瞳孔直径受到自主神经系统的两条通路控制,瞳孔反射可通过激活虹膜基质内的瞳孔括约肌和瞳孔开大肌来完成。瞳孔反应迅速,无法通过肉眼进行精确衡量。目前国内主要依靠直尺和瞳孔笔等对瞳孔进行评估,操作简单便捷,但结果描述粗糙模糊,主观术语的使用不利于标准化临床方案的制定,除危重患者外,在其他方面应用甚少。

自便携式红外线瞳孔测量仪出现后,相关研究者对瞳孔的关注度大幅提升,瞳孔相关指标的测量愈发精确,应用也更加广泛。本文就瞳孔监测指标在围手术期的应用和临床意义进行综述,为临床工作提供参考,促进患者快速康复。

1瞳孔指标的测量方式

传统的瞳孔检测主要集中于观察瞳孔的大小、形状、位置、双侧对称情况及各种生理反射,无法量化,且受环境、测试者及受试者等因素影响较大。

红外瞳孔测量仪的出现弥补了传统测量手段的不足,其由红外发光二极管、数字摄像机、数据处理器、键盘、标准化光源及液晶显示屏组成。瞳孔测量仪测量时用一个硅胶膜覆盖在眼周,减少环境光对瞳孔的影响。每次测量都在提前设定好的同样强度的光刺激下,记录瞳孔直径变化的录像。通过分析瞳孔在接受光刺激一瞬间的变化过程,获得瞳孔直径、收缩速度、扩张速度、收缩百分比等参数。在此基础上,部分设备还可通过特定公式计算出神经瞳孔指数,该参数正常值范围为0~5,>3表示瞳孔光反应正常,<3则表示异常,0则代表无收缩,瞳孔无反应。此外,神经瞳孔指数之间的差异超过3是瞳孔异常的标志。

2瞳孔直径和瞳孔反射的临床意义

2.1 瞳孔直径

瞳孔直径大小由瞳孔括约肌和瞳孔开大肌调节,分别受副交感神经和交感神经支配。

在未使用任何影响瞳孔大小的药物时,瞳孔发生异常扩大或缩小均属于非正常现象。双侧瞳孔缩小可见于阿片类药物的使用等,单侧瞳孔缩小则出现于霍纳综合征等,双侧瞳孔扩大可见于阿托品中毒等。当双侧瞳孔扩大且瞳孔对光反射消失,常意味着患者处于濒死状态;瞳孔大小不等常提示脑外伤、脑肿瘤等颅内病变。

乙醚麻醉时,瞳孔直径增大常代表达到一定的麻醉深度。丙泊酚麻醉下瞳孔直径大小与BIS值呈正相关,阿片类药物作用于清醒患者可直接兴奋动眼神经副核而引起瞳孔收缩,而肌肉松弛药对于瞳孔直径的大小无影响(瞳孔直径的变化是平滑肌作用的结果,与神经肌肉接头无关)。

2.1.1 评估神经系统功能

瞳孔直径的变化可提示糖尿病患者的自主神经功能病变,表现为瞳孔直径缩小,变化幅度减小,对抗胆碱类药物的敏感性降低;还可提示神经功能恶化、颅内压升高等中枢神经系统疾患。既往研究表明,小脑幕疝的患者,如入院时即表现为双侧瞳孔固定且扩张,则只有约3.5%的患者可恢复脑功能。此外,瞳孔直径的变化与认知功能、术后谵妄等脑功能密切相关。Ebitz和Moore通过回顾认知功能与瞳孔相关的案例,认为认知功能的变化可影响瞳孔大小,瞳孔大小的变化可作为认知熟悉度差异的有力指标之一。

2.1.2 评估疼痛水平

如何对麻醉状态下的疼痛程度进行评估一直是麻醉医师最为关注的一个问题,其中瞳孔直径是最可靠的指标之一。有研究报道称,瞳孔直径与伤害性刺激相关,可反映患者的疼痛程度。同时,Sabourdin等在研究中发现,通过测量瞳孔直径指导瑞芬太尼用量可显著降低妇科手术患者阿片类药物用量及术后对吗啡的需求。

研究发现,全麻状态下,瞳孔直径扩张的幅度与阿片类药物的给药量有关,即可在维持合适的麻醉深度状态下评估镇痛水平,该团队还发现阿片类药物恒速输注下瞳孔直径与BIS相关。与BIS值为55时相比,BIS值为25时的瞳孔直径更小,同等程度电刺激下的瞳孔反应更慢。

2.2 瞳孔对光反射

2.2.1 生理机制

瞳孔对光反射是光通过激活视网膜的黄斑纤维发出的信号,沿视神经、视交叉、视束和上丘臂,到达中脑顶盖前区的动眼神经副核(Edinger‑Westphal核,EW核),副交感神经纤维通过动眼神经和睫状神经节的突触离开EW核,支配瞳孔括约肌引起瞳孔收缩。

2.2.2 评估神经系统功能

临床上对围手术期精神状态的评估多采用各组量表分析,具有一定主观性且需患者配合完成,或需专业人员使用脑电监测设备来评估。红外线瞳孔测量仪提供的瞳孔对光反射参数近年来被发现可预测全麻术后谵妄。研究表明在PACU停留15min后瞳孔对光反射收缩速度百分比和扩张速度百分比是预测术后出现谵妄的良好指标,且明显优于年龄、性别、血压、心率等非瞳孔参数指标。

2.2.3 监测疼痛及指导疼痛治疗

清醒患者在接受足够强度的伤害性刺激时,可通过激活交感神经系统进而激活瞳孔开大肌使瞳孔扩张,同时也可增加瞳孔对光反射的幅度。分娩患者处于疼痛状态时,存在一定程度的沟通障碍,无法进行准确评估,子宫收缩痛引起的瞳孔变化也可作为评估镇痛效果的指标。使用氯胺酮可降低瞳孔对光反射和瞳孔扩张反射,可能与瞳孔反射通路中存在NMDA受体有关。

Martineau‑Lessard等研究发现,瞳孔对光反射和瞳孔直径的变异百分比可直接代表创伤性脑损伤患者的芬太尼血药浓度。由于床旁通常无法获得有关血液药物浓度的信息,因此瞳孔参数的获得有望成为临床疼痛治疗的重要指导手段。

2.3 瞳孔扩张反射

2.3.1 生理机制

瞳孔扩张反射是交感神经系统在接受刺激后产生的反应,是由下丘脑的交感神经中枢、神经节前交感和神经节后3个神经元组成的传导通路,第三级节后神经元沿颈动脉丛穿过海绵窦移行支配瞳孔开大肌,引起瞳孔扩张。

2.3.2 临床应用

虽然麻醉深度备受麻醉医师关注,但尚无理想的监测方法,目前临床常用的监测手段有BIS、听觉诱发电位、脑状态指数及熵指数等,均具有一定滞后性。瞳孔扩张反射反应迅速、准确性高,弥补了上述监测方法的短板。全麻状态下消除了声光等外界刺激对机体的影响,瞳孔扩张反射不再依赖于交感神经的刺激,伤害性刺激直接通过抑制中脑背侧的EW核使瞳孔扩张。当EW核受到抑制时,随着括约肌张力消失,瞳孔被动扩张,属于伤害性刺激后产生的自主性反应之一。

吸入麻醉药不抑制瞳孔扩张反射对于疼痛的反应。同样,丙泊酚全静脉麻醉对瞳孔扩张反射亦无影响。瞳孔扩张反射的幅度与伤害性刺激的强度呈正比,与阿片类药物用量呈反比。全麻状态下,瞳孔扩张反射与伤害性刺激的相关性显著大于血流动力学和体动反应等指标的变化,即意味着瞳孔扩张反射对于评估伤害性感受与非伤害性感受二者间的平衡是一个更加敏感的指标。在儿童接受伤害性刺激与瞳孔扩张反射之间的相关性研究中也得到了类似结论。

腔镜手术过程中,瞳孔扩张反射有助于区分因伤害性感受过多而引起或因内分泌系统反射性释放的物质而继发的血流动力学变化,从而减少阿片类药物用量。在一项对胸腔镜手术应用瞳孔扩张反射来评估胸段硬膜外麻醉阻滞水平的研究中,学者验证了使用瞳孔扩张反射指导胸椎硬膜外输注镇痛的可行性。

2.4 瞳孔震荡

瞳孔震荡起源于EW核的节前部,为瞳孔直径的波动,在黑暗和环境光中均存在。黑暗中随着嗜睡而增加,因此瞳孔震荡被认为可用于衡量睡眠剥夺的程度。

丙泊酚和阿片类药物的使用均可显著抑制瞳孔震荡。瞳孔震荡可随瑞芬太尼的用量增加而逐渐降低,是中枢阿片类药物效应的高度特异性指标之一。作为一种非伤害性监测手段,瞳孔震荡可为临床医师合理使用阿片类药物提供精确可靠的依据。使用阿片类药物后表现出更高水平瞳孔震荡变化的患者对阿片类药物更敏感,即阿片类药物可产生良好的镇痛作用。Behrends等研究发现,使用丙泊酚行全麻诱导时,瞳孔震荡迅速被抑制,全麻诱导开始后的几秒钟瞳孔振荡完全停止。使用七氟醚行全麻维持可引起瞳孔震荡的持续抑制,且不依赖瞳孔大小变化,同时伤害性刺激引起的瞳孔扩张不会增加瞳孔震荡幅度。这些发现提示觉醒调节与瞳孔震荡之间的联系,可进一步探究通过瞳孔震荡幅度大小的变化调控丙泊酚用量的可行性。

3结语

围手术期瞳孔监测较其他监测手段(如血压、心率及BIS等)更为灵敏,不仅可用于术中评估麻醉深度、监测镇痛水平、反映神经系统功能,更可进行术后疼痛评估,为镇痛方案的制定提供更为客观的依据。随着未来临床研究的不断开展,精确测量瞳孔所获得的相关指标可能在更多领域实现应用。

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