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- 积水潭医院
- 2024-05-23 20:31:21
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国内权威专家介绍：
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4.5热查看详情
黄翔
黄翔主治医师
复旦大学附属华山医院 神经外科
脑膜瘤 55票脑肿瘤 27票胶质瘤 26票听神经瘤 24票
擅长：颅脑肿瘤(胶质瘤、听神经瘤、生殖细胞肿瘤、垂体瘤、颅咽管瘤、脑膜瘤等)和脑血管畸型(AVM)、椎管内肿瘤和先天性疾病(蛛网膜囊肿、Chiria畸形)等的显微外科手术有较丰富的诊治经验
专业方向： 神经外科
主观疗效：100%满意态度：100%满意在线问诊： 90元起预约挂号： 已开通
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4.6荐查看详情
刘斌
刘斌副主任医师
上海第九人民医院 牙体牙髓科
根管治疗 4票根尖周炎 3票龋齿 2票
擅长：牙体牙髓根尖周疾病诊断，显微治疗，根管外科治疗
专业方向： 牙体牙髓科
主观疗效：100%满意态度：100%满意在线问诊： 未开通
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4.3热查看详情
黄渭清
黄渭清主任医师教授
北京协和医院 整形外科
去眼袋 21票痣 13票双眼皮手术 13票体表肿瘤 7票
擅长：1.重睑，眼袋，上睑下垂，微整形肉毒素玻尿酸脂肪注射 2.处女膜修补,阴唇整形,阴道紧缩,阴蒂肥大 3.隆鼻，鼻畸形，鼻头鼻翼肥大 5.男性乳腺肥大，假体及自体脂肪隆乳，乳房注射物取出/缩小/上提/再造 6.脂肪抽吸及产后体形雕塑(吸脂体型雕塑，产后腹壁松弛整形) 7.耳畸形矫正( 招风耳，杯状耳) 8.腋臭根治(微创/大汗腺吸除术) 9.面瘫，顽固瘢痕(瘢痕疙瘩/增生瘢痕/慢性瘢痕溃疡) 10.体表良恶性肿瘤的整形治疗(色素痣/粉瘤/疣状痣/血管瘤/神经纤维瘤/基底细胞癌)
专业方向： 整形科
主观疗效：96%满意态度：95%满意在线问诊： 100元起预约挂号： 已开通
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秦红
秦红主任医师
北京儿童医院 肿瘤外科
神经母细胞瘤 13票肝母细胞瘤 6票畸胎瘤 5票胰腺癌 4票
擅长：神经母细胞瘤、肾母细胞瘤、肝母细胞瘤、胰母细胞瘤、脂肪母细胞瘤、畸胎瘤、各类软组织肉瘤(包括横纹肌肉瘤、非横纹肌肉瘤)、尤文氏肉瘤、PNET、肝细胞肝癌、肾上腺皮质癌、恶性及交界性肿瘤，还有淋巴管瘤、血管瘤、错构瘤、脂肪瘤、胰腺囊实性瘤、纤维瘤(病)等良性肿瘤。一些相对少见肿瘤如婴儿型纤维肉瘤、卡波西肉瘤、横纹肌样瘤、肾外型肾母细胞瘤、炎性肌纤维母细胞瘤、腺泡样软组织肉瘤、Castleman病等
专业方向： 肿瘤外科
主观疗效：100%满意态度：100%满意在线问诊： 100元起预约挂号： 已开通
积水潭医院患者评价：
Www。iI35.cOM疾病：
肝癌
肝癌介入
患者：
匿名患者[北京 朝阳]
医生：
刘凤永 主任医师
教授
患者主观疗效：很满意态度：很满意
刘主任特别专业，在门诊上态度特别好，把病情和治疗的选择讲解的很清楚，很耐心细致的和我们讲解手术的具体过程与注意事项，特别感谢刘主任很快的安排了入院和手术，刘主任团队的医生和护士都很认真负责，从老家来北京看病到办理入院都特别顺利，医者仁心
疾病：
腰椎后凸动力性椎管狭窄
腰椎管狭窄
患者：
匿名患者[河北 邯郸]
医生：
赵永飞 副主任医师
患者主观疗效：很满意态度：很满意
病情描述：腰疼腿疼，人站不直，走不了路，久坐久站久走都不行，以卧床休息为主，出门靠骑电动车或坐车，每天都是煎熬。
看病过程：大大小小跑了好多医院，最后决定在北京301医生，赵主任亲自给我手术。非常感谢赵主任!
康复情况：现在的我正在康复期，和术前相比有很大的改善，我相信我会越来越好的!
疾病：
冠心病
冠心病
患者：
匿名患者[陕西 汉中]
医生：
汪奇 副主任医师
副教授
患者主观疗效：很满意态度：很满意
康复情况：手术做的很好很成功，在此对主任对整个心内三科表示非常感谢
疾病：
肺结节
肺部结节
患者：
匿名患者[陕西 榆林]
医生：
王彬 主治医师
助教
患者主观疗效：很满意态度：很满意
病情描述：肺部结节
看病过程：王医生医术高超，态度和蔼，对患者比较关心，细心指导患者康复!
康复情况：目前正在恢复中，效果良好!
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国内权威医院介绍：
上海市质子重离子医院 上海市质子重离子医院，暨复旦大学附属肿瘤医院质子重离子中心，是一所集医疗、科研、教学于一身，以国际尖端肿瘤放射治疗技术——质子重离子放射治疗技术为主要治疗手段的现代化、国际化肿瘤中心，也是国内第一家配备质子重离子放射治疗设备的医疗机构。医院地处上海市浦东新区国际医学园区内，占地150亩，一期建筑面积52,542平方米，共设床位220张。医院与复旦大学附属肿瘤医院共享专业人才资源优势，并拥有一支经全球招聘、培训的放射治疗、放射物理、医院管理等各类高端人才队伍，其中有数名外籍首席物理师、资深肿瘤放射主任医师及相关临床、物理骨干团队。我们以造福广大肿瘤患者、增进人民健康福祉、提升国内肿瘤放疗水平为己任，致力于为我国在肿瘤粒子放疗领域搭建一个崭新的全球性诊疗研究与交流平台。
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【醉智汇第四十期·精粹】刘红亮教授《病例讨论:老年肿瘤患者的新辅助化疗围术期思考》|围术期|VTE|低血压|肿瘤|化疗|药物|血栓|麻醉
01、知识讲座
神经系统生理变化及风险
神经元密度下降、突触密度下降、髓鞘形成停止
对全麻药的敏感性增加
术前新辅助化疗增加全麻药敏感性
神经炎症基础值增加
化疗——认知减退
术前新辅助化疗，加重术后早期认知功能障碍
小结
老年患者对麻醉药敏感性增加，术前新辅助化疗进一步增加敏感性神经炎症基础值高，易发生POD和POCD，术前新辅助化疗进一步增加术后早期POCD发生
目前证据，麻醉方式与PND发生无直接相关性
深麻醉加重POD和POCD的发生
心血管系统生理变化及风险
心肌β受体密度下降
心脏及外周血管对儿茶酚胺反应性的下降
心脏收缩功能和传导功能降低、外周血管张力减弱术中低血压的发生(尤其是诱导后低血压)
诱导后低血压
Www。iI35.cOM舒张功能减退比率增高
风险点:快速大量输液诱发急性右心功能不全
术前辅助化疗心脏毒性
表现:心律失常、心衰、心肌缺血等
麻醉前评估
术前HR>100bpm，应引起足够重视(心衰/缺血)
心脏超声(除了EF外，舒张功能重要)
超敏肌钙蛋白、NTProBNP
Holter
临床表现:老年患者(舒张功能进一步减退)，要排查
PEFHF
小结
年龄是术中低血压的独立危险因素
术中低血压重在预防，注重麻醉诱导的过程管理
老年患者心功能减退，需重视舒张功能减退的后果
术前辅助化疗对心脏的潜在毒性应予重视
呼吸系统生理变化及风险
肺储备降低
通气功能下降——PaO₂基础水平降低
换气功能下降——术后进一步加重
合并COPD等肺疾病
衰弱
机体整体机能下降，免疫功能下降
风险:术后肺部并发症增加
肺不张、肺炎、呼吸衰竭、ARDS、低氧血症
小结
老年患者PPC增多，多种因素参与PPC
结合临床证据，降低PPC的措施
改善术前肺储备功能
纠正贫血
Www。iI35.cOM微创手术并减少手术时间
降低全麻氧浓度
局麻技术的应用
术后疼痛的有效防治
VTE的风险、评估和防治
已经发生的VTE
静脉导管血栓
PICC血栓发生率50%，CVC血栓发生率10%
导管内
导管外:急性期暂不拔除
处理原则:抗凝、溶栓、拔除
举例:
80岁前列腺癌患者，入院后姑息治疗，持续LMWHbid抗凝，近两周在外院2次颈内静脉置管均发生血栓而阻塞，入院后行锁骨下静脉穿刺置管，2天后导管内外血栓形成应用尿激酶3万u溶栓成功。
浅静脉(包括肌间静脉血栓）
处理：
非手术患者抗凝45天(低推荐等级)
手术患者考虑手术(术前常规抗凝)
深静脉血栓(术前已经存在，术后新发)
处理
非手术患者抗凝3个月
术前已存在
LMWH抗凝至少1周或下腔静脉滤网
术后新发
LMWH抗凝至少1周
举例:
女性，61岁，宫颈癌，术前辅助化疗3个疗程，腔镜下手术，截石位，时间3.5h，术后当晚患者诉右下肢疼痛麻木，彩超提示下肢深静脉血栓。给与LMWH4000u，bid抗凝，三天后血栓消失
男性，68岁，直肠癌，截石位行开腹手术共持续3h，术后6h下肢血栓LMWH4000u，bid抗凝。术后24h颈内静脉导管周围血栓，LMWH增至6000u,bid，四天后血栓消失
肺栓塞
症状和体征呼吸困难、心功能不全等
大部分老年肿瘤患者不典型(入院后胸部CT发现)
低危患者的处理
排除下肢静脉血栓
常规抗凝
非手术一抗凝3个月
手术一先择期手术(术前常规抗凝)
小结
老年肿瘤患者围术期VTE高发
应用相关量表进行量化评分应普及
对术前和术后VTE的处理应遵循指南
02、讨论环节
姚宏伟教授：在过去两年我们做了一组全国基于2000多例结肠癌围手术期VTE的队列研究，腹腔镜结肠癌手术与腹部腔镜类手术类似，有两个时间点是非常容易发生VTE的，第一个时间点是在术后1周，患者即将出院时，在术后住院期间给患者做一个深静脉彩超是非常有必要的；第二个时间点是在出院后3~4周，这个时间患者一般在家或者在门诊，这个时间点去采集彩超是比较困难的。基于2000例的肠癌手术术后VTE的发生率的数据，总体术后VTE的发生率是11.2%，其中85%病人的Caprini评分5分以上。患者VTE高危，在术前就会使用低分子肝素，术后是在术后24小时开始用低分子肝素，用的是0.3ml，qd或0.4ml，qd。指南上推荐使用3~4周，但依据目前中国外科医生的认知度和患者的依从性，很少用这么久，一般术后住院期间用。数据显示术后3~4周发生VTE的患者比例大概占到术后VTE的发生率的1%不到，90%患者都是在术后一周之内。11.2%发生VTE的病人中80%是无症状的，经彩超发现，真正出现下肢肿胀的病人只有20%。无症状的VTE同样应该引起我们的重视。VTE脱落之后就会引起PE，PE属于非常严重的并发症，会危及生命。
新辅助放化疗会引起病人白细胞、粒细胞的下降，会增加肿瘤的缓解程度，但也会增加我们围手术期管理的难度，对于VTE的发生也有一定的影响。围手术期放化疗的直肠手术病人在术后我们会给病人做一个造口，做造口意味着将来还要做还纳，增加一次手术，多一次手术也会增加VTE的风险，对于新辅助放化疗的病人只有在具备明确适应症的情况下实施手术。
刘宇教授：老年人的生理改变和抗肿瘤药物造成的损害是叠加的，因此对于麻醉的风险和管理难度增加。药师关注药物的临床应用主要是两个方面：一个是药效，一个是药代。从神经系统改变来看，老年人对中枢性神经药物的敏感性是增加的；从药物代谢的角度讲，老年人肝肾功能减退，代谢减慢、清除减慢，药物蓄积的风险增加；老年人的体脂率与青年人不同，机体水分减少，脂肪含量增加，老人的体脂率增加了，导致脂溶性麻醉药在脂肪组织中的分布增加；其他如老年人血浆蛋白降低，导致游离药物增加，也是药效增强的原因。从肿瘤和新辅助治疗来讲，化疗药对心血管的影响，蒽环类，环磷酰胺，脂酰类药物是乳腺癌新辅助治疗的基础用药，蒽环类早期会造成心律失常，晚期会对心肌造成不可逆的损害，环磷酰胺大剂量使用时会导致急性心肌病。在大肠癌化疗中使用的五氟尿嘧啶，静脉输注可导致冠脉痉挛，变现为一过性的心绞痛。化疗药物对心功能、肺功能及神经系统的损害是非常多的。近几年除细胞毒的化疗药物以外，有很多新型抗肿瘤药物进入我们的新辅助治疗，使围术期管理的风险增加。如何降低麻醉期间的风险：1、要有风险意识，评估心、肺、神经系统功能；2、术中密切的监测；3、需要多学科的协作。
张涛教授：VTE的发生应引起所有医生的重视，VTE在晚期、终末期患者中的发病率越来越高。直肠癌放化疗，目前趋向以单纯的新辅助化疗来完成我们之前的同时放化疗的新辅助治疗，这对手术的安全及麻醉的影响需要提上日程。之前标准的直肠癌治疗是一个同步的单药的放化疗，现在是三药组合来替代我们的标准。方案强度较大，是一个探索性工作，对手术、麻醉的影响没有相关报道。新辅助治疗的周期不是很长，一般3~4个周期做评估，做手术，对心脏的影响不深。长期化疗对心脏的影响是可以看到的，尤其是老年合并其他疾病的患者更容易发生。结肠的新辅助治疗做得很少，结肠癌手术根治的可能比较大。肠癌合并肝转移或肺转移的患者，四期患者如果经过前期的新辅助治疗或者转化治疗，达到一个肿瘤有效退缩的情况，也需要强调手术重要性。因为理念的更新，新辅助治疗会越来越多。转化治疗患者一是用药强度大，一是转化需要的时间长，可能会给手术、麻醉带来挑战。新辅助治疗没有转化治疗为手术和麻醉带来的挑战大。
刘存明教授：新辅助化疗的老年肿瘤患者术前如何去关注，如何减少、重视麻醉过程中可能会出现的问题？
刘红亮教授：术前做过新辅助治疗的老年肿瘤病人，在麻醉中血流动力学不平稳的主要问题，诱导后的低血压。对于这类病人在药物剂量上需要更加个体化，更加谨慎。对于诱导后低血压、术中低血压的处理过程，不仅仅要关注大循环的问题，还要注意微循环，术后的很多并发症是微循环导致的。处理低血压的理念也在改变，常规使用缩血管的药物升高血压，单纯使用缩血管药可能会带来心功能的问题、微循环的障碍。
刘存明教授：对于具有相对比较高不良反应的心血管不良反应的化疗药，化疗前后如何监测病人的心血管功能，如何减少和防范心血管不良反应？
张涛教授：要统筹计算用药剂量。每次化疗前做相对应的检测，心电图每周做。心超2~3个月做一次。具有高度心脏毒性反应的，我们会使用一些心脏保护药物。化疗期间做好监测监护，营养心肌的药物作为常规使用。蒽环类化疗药，抗HER2靶向药有临床使用规范，使用前要检查射血分数；免疫检查抑制剂，要重视免疫性心肌炎的发生，发生率不到2%，但死亡率很高，使用这类药的患者，常规的心肌酶谱、超声心动、心电图每一次治疗时都比较重视，随时监测。
闵苏教授：新辅助化疗的药物有哪几大类，哪一类的主要发生什么并发症？
刘宇教授：新辅助治疗，包括转化治疗，关注的药物对麻醉的风险主要是在几个系统：1、心血管系统。蒽环类药物，导致心脏器质性改变；环磷酰胺新辅助治疗中用的不多，大剂量导致急性的心肌病；五氟尿嘧啶，导致一过性的冠脉痉挛，心绞痛发作；紫杉类药物，缓慢性的心律失常，心脏的传导阻滞；抗肿瘤新生血管生成的靶向药物，如贝伐单抗，导致高血压和肺动脉栓塞；抗HER2药物，表现为左室射血分数下降，心功能损害；多靶点的抗小分子生成为主的这些小分子的TKI，奥希替尼，表现心电图的改变，包括射血分数的下降心衰等等。2、呼吸系统。吉西他滨、紫杉类，可导致肺炎、肺纤维化。3、神经系统。铂类，奥沙利铂；紫杉醇、多西他赛，长春碱类，长春新碱，干扰微管蛋白的聚合与解聚，导致神经病变，外周神经损害。五氟尿嘧啶，可导致急性小脑综合征。贝伐单抗会可能导致后脑白质的病变。
03、会议总结
非常感谢闵教授的邀请，组织多学科专家一起讨论这个很有意义的话题。本次会议增加了麻醉医生对抗肿瘤药物与手术关系的认识。虽然使用抗肿瘤药物病人经过短期的休整，大部分病人身体状况可以恢复到一个相对安全的水平，但也不可否认有些新辅助化疗病人在经过新辅助治疗后增加了围手术期不良事件发生的风险，包括心血管反应、免疫毒性等。中国有句古话，无知者无畏。我们了解了就会重视。通过交流得知很多抗肿瘤药对心血管功能、免疫功能是能够造成严重的不良反应的，所以在麻醉前在手术前我们要去重视这个问题，了解相关的抗肿瘤药物，制定应急预案，增加安全性。
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