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●名医推荐

个人简介：

杨建梅，女，主任医师，副教授，硕士研究生导师，2001-2002年在日本访问学者。从事内分泌科临床工作多年 积累了扎实的医学知识和丰富的临床实践经验，对内分泌系统的常见病和少见病的诊治均有一定的造诣，擅长糖尿病的强化血糖、强化血脂、强化血压治疗，近年来发表多篇文章有关糖尿病强化治疗。擅长糖尿病肾病，糖尿病神经病变的治疗。擅长甲状腺疾病治疗，尤其是难治性甲亢和妊娠期甲状腺疾病治疗。对内分泌性高血压也有一定的研究。

专业擅长：

糖尿病、甲状腺疾病，肾上腺疾病，妊娠合并甲亢，妊娠合并甲低，妊娠糖尿病，难治性高血压，骨质疏松及钙磷代谢疾病

教育经历：

寄语：

内分泌疾病可防，可治，让我们一起去努力

尊敬的各位患者朋友，希望通个平台能够解答各位朋友的疑惑，内分泌疾病多为慢性病，也希望通过这个网站为患者的后续治疗提供帮助。我会尽可能快地回答大家的问题，另外对大家的感谢我在此一并感谢大家的信任，就不一一回复，以免浪费大家的咨询次数。另外鉴于甲状腺结节现在比较多，我们成立了甲状腺结节多学科会诊，欢迎大家咨询

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个人简介：

李敏，女，中日友好医院妇科主任医师，学习工作经历：1986年毕业于同济医科大学，30年来一直在临床一线从事医疗、教学、科研工作。

专业特长：擅长妇产科疾病的诊断及治疗、危重病人的抢救。作为主诊医生，完成大量经开腹、阴式、宫腔镜及腹腔镜进行的妇科肿瘤手术；特别在阴道镜检查、阴道镜下活检、宫颈锥切术及宫颈癌的各种手术和辅助治疗方面具有较丰富的临床经验。

专业擅长：

宫颈病变及宫颈癌，外阴癌，子宫内膜癌卵巢癌，子宫肌瘤，卵巢肿瘤，外阴白斑，子宫内膜异位症，子宫腺肌症，微创手术治疗，ＨＰＶ感染管理

教育经历：

寄语：

欢迎来到李敏大夫个人网站，由于工作繁忙，不能每天回答问题，但我会尽量在最短的时间内答复。患者的信任，是我工作的最大动力；尽自己的最大力量为患者找到最佳治疗方案，是我每天的工作目标。

●病人康复反馈

疾病： 下阴CIN1 医生态度：☆☆☆☆☆ 诊疗效果：☆☆☆☆☆

很温柔很有耐心的医生，仁心仁德，照顾病人感受，很有耐心跟病人讲解，很好的一位医生

2022-06-07 医生：李卓艺

疾病： 腹腔镜手术 医生态度：☆☆☆☆☆ 诊疗效果：☆☆☆☆☆

空军总医院关菁教授人很好，医术也好，术前开导安慰，顺利完成介入，输卵管终于疏通了，感谢关菁教授。期待好孕降临。

2022-09-21 医生：关菁

疾病： 儿童癫痫 医生态度：☆☆☆☆☆ 诊疗效果：☆☆☆☆☆

方主任待人可亲，有耐性，医术高明，风趣幽默，关心鼓励病人，医生人很好，谢谢医生，希望通过医生的诊治能有所好转

2022-06-24 医生：方铁

疾病： 甲状腺结节 医生态度：☆☆☆☆☆ 诊疗效果：☆☆☆☆☆

李主任是位医术精湛、医德高尚、为人善良、正直且富有同情心的好医生!同时也是位有爱心、诚心、耐心和细心的好医生，真的有幸能够遇到李主任这样的好医生，我也为你点赞。

2022-06-15 医生：李平栋

●北京医院推荐

北京禾普诊所

禾普疼痛诊疗中心，是一家直属于禾普疼痛品牌的，专注于疼痛疾病诊疗的综合性医疗机构。中心汇聚了国内外疼痛领域的知名专家力量，阵容强大，打造出一支多学科疼痛诊疗的梦之队。禾普疼痛团队深耕偏头痛、三叉神经痛和带状疱疹后遗神经痛等慢性疼痛疾病多年，积累了丰富的诊疗经验，建立了多套兼具标准化与个性化的诊疗方案，得到了广大患者的信任与肯定。对于一些常见的慢性退行性改变和劳损性疾病所致的颈肩腰腿痛、背部、关节疼痛，如颈椎病、颈腰椎间盘突出、膝关节骨性关节炎、网球肘及腱鞘炎等，禾普疼痛作为专注于慢性疼痛疾病诊疗的国内标杆品牌团队同样具有优秀的诊治能力。微创介入、可视化药物注射治疗是禾普疼痛的核心技术。脊柱内镜、射频/等离子、影像引导下神经阻滞、富血小板血浆（PRP）、三氧细胞活化疗法、神经电刺激及鞘内药物输注系统（IDDS）等高尖疗法在禾普疼痛诊疗中心均已开展。无痛康复是禾普疼痛诊疗技术的重要组成部分。肌贴、超激光照射、脊柱特工、冲击波治疗、经皮电刺激等辅助疗法亦是禾普疼痛团队的强项。中国传统医学是中华民族的文化瑰宝。将现代化的中医手段科学合理应用于疼痛诊疗，是禾普疼痛团队的一项诊疗特色。银质针、内热针、影像引导下小针刀治疗以及禾普研发的穴位贴、喷剂等，为患者提供了更多的选择。紧跟时代发展的步伐，我们打通了线上-线下诊疗的壁障，无缝衔接，让您零距离享受到现代科技的便利。应对人们多层次，多样化的健康需求，我们提供专家会诊、专家点诊、多学科联合诊疗和私人医生等高品质特色医疗服务。免除疼痛是患者的基本权利，也是医生的神圣职责。禾普以“患者需求第一”为宗旨，以“解除您所有的痛”为使命，禾普团队的医护人员力争让每个人都能痛有所医、医有所值，竭诚为您提供超一流的疼痛健康管理服务；作为您身边的疼痛健康管理专家，禾普衷心的希望能够成为您幸福健康，无痛人生的守护者！

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一文掌握丨股骨转子间骨折：并发症分析及防治|并发症|股骨头|髋内翻|螺钉

01CASE简述

患者，男，72岁，因股骨转子间骨折，行DHS内固定术，粉碎骨块采用钢丝加强固定，术后1年一直卧床。

门诊时发现下肢呈外旋位,髋内翻畸形,短缩4cm,肌萎缩,旋转下肢时髋部疼痛明显。X线片示DHS的动力钉切割破坏了股骨颈、股骨头和髋臼,骨折移位、骨不连，局部骨质疏松。

入院后行翻修术。术中先行软组织松解、患肢延长后,作THA(髋臼为非骨水泥型,股骨段假体为骨水泥长柄型)。

术后双下肢恢复等长。1周后下地站立,练习行走;3周后可连续行走30米。随访至术后2年,无假体松动、下沉、脱位等并发症。生活习惯恢复至术前,上下楼梯均无障碍。Harris评分为92分。

02原因分析

股骨转子间骨折一般指股骨颈基底部至小转子间的骨折，是老年人常见损伤。股骨转子间骨折治疗以手术治疗为首选，但手术经常由于内固定选择和操作不当导致内固定失败，更有内固定物断裂、移动等并发症发生。

单纯髋内翻较少,髋前内翻最多,髋内翻畸形明显与骨折类型关系密切。在BoydGriffin分型Ⅲ型、Ⅳ型骨折后发生率很高,可能有以下原因：

①骨折粉碎严重，小转子骨折，前或后侧骨缺损,缺乏支撑，而易出现髋前、后内翻畸形；

②无论保守还是手术治疗,转子间骨折复位很难达到解剖复位,手术治疗中通常见骨折粉碎严重，不同程度都有内、外旋转和前、后成角移位,都有发生髋内翻畸形的趋势;

③负重过早，由于骨折愈合不够牢固，过早负重而发生髋内翻畸形；

④髋前内翻发生率高,可能与生理功能有关,正常髋关节以前屈活动为主,有前屈的趋势；

⑤与转子间骨折发生时，多是髋关节处于屈曲位受伤，前内侧粉碎严重，缺乏支撑有关。

老年患者的髋内翻畸形，一般无须治疗。对青壮年髋内翻畸形严重者，可行转子楔形外展截骨术，术后选择滑动加压螺钉或γ钉内固定。

对极少见的股骨转子间骨折不愈合者，可采用内移、外翻截骨治疗，使股骨干内移，近端骨块外翻位固定，骨折线周围植骨。

股骨转子间骨折发生骨不愈合或股骨头坏死的几率相对较小，目前最为常用的内固定材料是以DHS为代表的动力加压螺钉及侧方钢板系统。

03如何防治？

股骨转子间骨折的治疗可根据不同的损伤机制和骨折类型选择不同的治疗方法。

转子间骨折分类的方法较多,包括Evans分型、BoydGriffin分型和AO分型,Evans分型较为常用。Evans将股骨转子间骨折分为稳定型与不稳定型,并将不稳定型进一步分为复位后稳定和复位后仍不稳定两组。

Ⅰ型：顺行转子间骨折,根据复位前后情况又分为四个亚型。Ⅱ型:反斜形转子间骨折(此型骨折由于内收肌牵拉,股骨干有向内侧移位的趋势,不稳定)

股骨转子间骨折稳定与否取决于两个因素:

①内侧弓的完整性(是否累及)

②后侧皮质的粉碎程度(大转子粉碎程度)

小转子骨折使内侧弓骨皮质缺损而失去力学支持,造成髋内翻。大转子骨折则进一步加重其矢状面不稳定,其结果造成股骨头后倾。逆转子间骨折常发生骨折远端向内侧移位,如复位不良则会造成内固定在股骨头中切割。

1.治疗方法的选择

股骨转子间骨折以老年患者居多，治疗不当极易发生髋内翻等畸形愈合，传统牵引治疗卧床时间长，易产生各种并发症。据Horowitz报道，保守治疗转子间骨折的死后亡率为34.6%，而手术治疗的死亡率为17.5%。

虽然以手术治疗为首选，但有些情况下也只能采取保守治疗。

保守治疗的相对适应证有:

①伤前不能行走患者;

②感染患者;

③术区皮肤条件差者;

④疾病晚期患者;

⑤内科情况不允许者。

非手术治疗有两种方式：

一是不顾及骨折的位置以及愈合情况而早期活动，适于无行走可能患者。

二是经骨牵引达到并维持骨折复位直至骨愈合。适于有行走可能的患者,以15%体重行胫骨骨牵引812周。

2.术前X线评估

进行手术治疗之前仔细阅读X线片,明确骨折本身是否稳定,如不稳定,骨折复位后是否能够稳定?

3.手术时机

目前多数作者认为伤后72小时手术较为安全。在最初1224小时内应该对于患者进行全面检查，对异常情况予以纠正。其中包括血容量的补充、吸氧及原有疾患的相关药物治疗。

4.复位标准与技巧

骨折复位对于内固定后的稳定非常重要,应该力求达到解剖复位。如骨折端严重粉碎而无法解剖复位者,应考虑行截骨术或股骨近端内移。

股骨转子间骨折的复位标准

前后位像可见到内侧皮质骨接触良好，且侧位X线片显示后侧皮质接触良好。

无论骨折类型是否复杂，均应首先试行闭合复位。麻醉后将患者放置骨折牵引床上。下肢通过足部支架牢固固定,稍外展位沿下肢长轴方向牵引。

骨牵引床上患者的体位，在可透射X线的手术床上取仰卧位即可；

股骨转子间骨折的稳定程度主要取决于内后侧骨皮质是否完整,如果内后侧骨皮质无接触而失去完整性,股骨头、颈部将发生内收和后倾。因此在手术中应尽可能将小转子复位固定。

对于粉碎骨折,远折端后倾,有时复位较困难,必要时行切开复位,使用持骨器,上提骨折远端纠正。

骨折端的粉碎程度常会影响内固定的稳定性：

短缩畸形可造成头颈部的内固定物穿出股骨头,这在应用Ender钉固定时常会发生。

股骨头颈的内收及后倾,可造成内固定物切割较薄弱的头颈内上部,使其向内上方脱出。

对于内后侧部位的严重粉碎性骨折,特别是小转子明显移位者,需加大外旋以闭合内后侧骨缺损。

如调整复位牵引而内后侧骨缺损依然存在,则应考虑:①切开解剖复位;②应用外展截骨术或股骨干内移来获得稳定的非解剖复位。

外展截骨术治疗股骨转子间骨折

内移截骨术治疗不稳定型股骨转子间骨折

截骨治疗就是将复位后的不稳定骨折变成稳定骨折,恢复内侧皮质的支撑作用,最后希望颈干角处于160°~170°。将股骨颈和头部置于内翻位打入135°的DHS钢板,然后将接骨板拉向股骨干固定。

外侧切口显露骨折处、转子区和股骨干上部,通常粉碎骨折累及小转子部,但外侧大转子部的皮质通常是连续的。

若外侧皮质相连,可在大转子突起下1.5cm处作横行截骨,将大转子骨片向上翻显露近侧骨块;

如果外侧皮质亦呈粉碎性,则翻转大转子不需作截骨术;

如大转子骨折位于突起以上,不能充分显露近侧骨块,或妨碍内固定物放置,仍应作大转子下横行截骨,移除游离骨块或内固定后放回原处并固定;

如股骨内侧粉碎骨块很大波及骨干,应先将其复位用钢丝或螺钉固定,再行截骨以保证内侧骨皮质连续性,然后在近侧骨块中打入斯氏针穿入股骨颈和头部作为撬棒,修整远侧骨干推向内侧,将近侧的股骨距插入远折端骨髓腔内。

Mohan等(2000年)认为,拧入股骨头螺钉时的旋转力矩也将影响不稳定性转子间骨折的复位情况。建议对左侧的不稳定转子间骨折,拧入股骨头螺钉时,应注意降低顺时针旋转力矩。

5.内固定方法的选择

依据骨折类型、伤前全身情况、骨质疏松程度等合理选择内固定：

①顺行的稳定的I、Ⅱ、ⅢA骨折,宜优先选择加压滑动螺钉(DHS)或多枚空心螺钉固定;

②逆行或顺行不稳定Ⅲ、Ⅳ型骨折,宜优先选择Gamma钉/重建钉或者动力髁螺钉固定。

加压滑动髋螺钉(DHS、CHS、Richard钉板)

DHS治疗转子间骨折（4孔）

目前已成为股骨转子间骨折的常用固定方法,近端加用1枚骨松质螺钉可增加抗旋转稳定性。

A：术前；B：术后正位；C：术后侧位

对于股骨大转子骨折或者在手术过程中出现大转子劈裂者可与大转子支持钢板联合使用。

但其并发症有:

①结构上无有效的抗旋转作用，不能有效防止旋转移位；

②操作中切口大,出血多,手术时间长;

③骨质疏松者,当螺钉位于头股骨切外上方时,易发生螺钉从股骨头外上割出。

从左至右分别为：DHS固定后出现股骨头切割；Gamma钉固定后出现股骨头切割；PFN固定后出现股骨头切割

关于头钉的置放，有研究认为当螺钉位置位于股骨头的上方时，最容易出现头钉切割。

Moloney等总结13例内固定失败的原因，7例头例位于股骨头上方；

Gundle等总结头钉置放位置与内固定失败的原因

头钉进入的深度应位于股骨头关节面下方512mm，此区域骨质致密，螺钉拧入后具有良好的把持作用。

动力髁螺钉（DCS）

DCS

DHS不是治疗反转子间和转子下骨折的理想内固定物,因为在骨折近端经常没有足够空间插人髋螺钉或只能插入1枚髋螺钉,可能引起内固定失败、髋内翻或骨折不愈合。

反斜形转子间骨折以DHS治疗后骨折端间不能形成嵌压

DCS适用于股骨远端髁间骨折、髁上骨折、单髁骨折外,还适用于不稳定的I型转子间骨折和Ⅱ型转子间骨折、特别靠近近端的转子下骨折、术中其他内固定造成大转子游离时,可改用DCS固定补救。

DCS治疗不稳定性转子间骨折：术前；术后

股骨头髓腔髓内针

主要有Gamma钉、RussellTayler重建钉、Uniflex钉和PFN等。其优点包括:

①有固定角度的螺栓,可使股骨颈干角完全恢复;

②可有效防止旋转畸形;

③骨折闭合复位,髓内固定使骨折端干扰减少,提高骨折愈合率;

④中心位髓内固定,内固定物所受弯曲应力较钢板减少,内固定物断裂发生率降低。

Gamma钉：作为广泛应用的髓内内固定物,比DHS更接近髋关节负重力线,缩短了作用于内固定物的力臂,减少了作用于拉力螺钉上的压应力。其不足主要在于：

①术中及术后继发股骨骨折是Gamma钉手术主要并发症。此骨折多发生于针尖部位,主要由于针体和股骨弹性模量不一,固定后髓内钉的位置不在正中,容易在针尖部位形成应力集中区域。

②加压螺钉穿出股骨头或加压螺钉位置不佳造成髋内翻畸形。

股骨近端髓内钉（PFN）：是目前较为理想的股骨近端髓内固定材料。其设计更符合股骨近端的解剖特点,避免了其他股骨近端髓内固定系统的不足和易造成的并发症,具有更强的抗弯和抗旋转能力。

较适用于股骨转子间骨折、股骨转子间反向骨折和高位股骨转子下骨折。对于低位骨转子下骨折、股骨干骨折和单纯内侧股骨颈骨折是禁忌证。

多枚斯氏针或空心螺钉固定

多枚斯氏针固定可用于稳定型的股骨颈和转子间骨折,该法手术操作简单,手术创伤小,具有一定适应范围。

其不足之处在于易发生退针,其原因是在肢体负重时,总有一枚针或因距支点近,或因自锁角小,或因骨质疏松而受力最大出现退钉。因此目前已经基本淘汰,被三枚空心螺钉代替。

空心钉为骨松质加压螺钉,与多枚斯氏针相比,同样具有抗压、抗弯、抗旋转能力强等特点,加之具有骨折端加压作用,骨折愈合快。

外固定架治疗股骨转子间骨折

具有以下优点:

①缩短手术时间,手术平均时间40min;

②结构简单装拆方便,手术操作容易;

③符合生物力学原理固定牢固，对于粉碎严重、牵引及切开手术方式都很难复位的骨折,本方法具有独特的优越性;

④减少了内固定造成的骨量丢失及切口感染;

⑤可以早期离床活动,减少长期卧床的并发症;

⑥手术损伤小,不破坏血运,无出血,对一些高龄且有较严重内科疾病的患者更为适用。

同时也有一定的缺点:

①感染。钉口容易发生感染。

②螺纹钉松动，少数严重疏松患者会发生螺纹钉松动。

③钉口在活动时发生疼痛,一般拆除外固定架后即可缓解。

④外固定架在穿裤子时不便。

04总结

髋内翻、头钉切割和股骨头坏死是目前转子间骨折治疗过程中出现的主要并发症,原因可能与高能量损伤、患者骨质疏松、治疗方案或内固定选择不当、复位不满意和内固定不确实等多种因素有关。

Jewett钉板、麦氏鹅头钉由于结构不牢固容易发生钢板断裂,造成骨不连接或髋内翻畸形,在骨折愈合中容易发生钉尖穿出股骨头进入关节腔,选用此两种方法应慎重。

使用滑动加压螺纹钉、γ钉及多枚针或空心钉治疗股骨转子间骨折固定牢固,并发症少,是比较理想治疗方法。滑动加压螺纹钉更适合于年轻,髓腔狭窄患者;γ钉适于髓腔粗,无骨质疏松患者;多枚针或空心钉内固定更适于高龄,全身情况差,不宜大手术者。

滑动加压螺钉应注意：

①螺钉位置,应尽量置于压力和张力骨小梁的交汇处;

②螺钉尖最好位软骨下5mm;

③对于骨质疏松者,只能允许部分负重。

γ钉置入应注意：

①正确选择γ钉入口,以梨状窝稍外为宜;

②安放髓内针时用手逐渐转动推入,切忌锤击;

③加压螺钉位置正确,防止钉从股骨头穿出或靠近股骨头上部钻入,位置不佳患者下地要晚;

④骨折愈合后尽早拔钉;

⑤远端只锁一枚锁钉。

多枚空心螺钉治疗时应注意：

①下位空心钉的进针点,应在大转子下11~13cm经股骨矩,入压力骨小梁,与股骨成角约160°;

②针或钉在头内分布合理,正位X线片上显示内、中、外,侧位片显示为前、中、后的分布;

③合理负重,骨质疏松者3~4周床上活动,4周后部分负重。

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