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上海瑞金医院医院挂号技巧

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微信预约

方法一

您可通过微信搜索并关注公众号“北京市中心医院”

在“医健通”中查找“电子健康卡”按提示办理电子健康卡

在“就医服务”中查找“预约挂号”，选择科室—日期—医师，根据提示进行预约。

方法二

通过微信搜索并关注公众号“健康北京服务号”

在“个人中心”中查找“出示健康卡”按提示办理电子健康卡

在“医疗健康”中查找“医疗服务”，选择“预约挂号”，选择“北京市中心医院”，选择科室—日期—医师，根据提示进行预约。

电话预约

如果您使用智能手机不方便，请直接拨打北京市中心医院预约电话进行预约

预约时间：7:30-11:30;13:30-17:30

温馨提示：北京市中心医院每周五晚六点全部放开下周的门诊号源，为了您能预约到心仪的时段，在本周五晚六点后就可以开始预约下周任何一天的号源。

就诊实况

病例信息

疾病描述： 2024年8月做过六项激素，没问题。12月新冠阳性第二天来生理期，后面推迟到2月来生理期，月经量一点点，来了一天。再次来月经就是4月3日，月经第三天去做六项激素，显示fsh高（2024-04-07填写）

身高体重： 160cm，58kg（2024-04-07测量）

疾病： 月经不规律，做六项激素，fsh高（2024-04-07填写）

希望得到的帮助： 如何调理

怀孕情况： 未怀孕(2024-04-07填写)

过敏史： 无(2024-04-07填写)

问诊建议 2024-04-07 王伟医生给出

诊疗建议由医生根据当前病情给出，仅适用于本次问诊

病历概要

2024年8月做过六项激素，没问题。12月新冠阳性第二天来生理期，后面推迟到2月来生理期，月经量一点点，来了一天。再次来月经就是4月3日，月经第三天去做六项激素，显示fsh高。

处置建议

从传来报告单结果分析，提示月经不调情况与卵巢储备功能原因相关可能性大，建议结合AMH结果再评估。现有药物就是常用调理治疗药物，可服用一段时间后再复查。 如条件允许，建议可考虑尽快备孕为宜。

王伟医生团队与患者的交流

问诊中医生回复仅供参考，正式建议及处置方案需见诊疗建议

今天

王伟 主任医师

你好！

今天

患者

您好医生

今天

王伟 主任医师

11″ 你技术水平看，嗯。促卵泡激素及增高侧二层脂少出血、低。 以上文字由机器转写，仅供参考

今天

王伟 主任医师

6″ 这个面膜6.9个，也是近几日啊，干了月经的厚度。 以上文字由机器转写，仅供参考

今天

王伟 主任医师

24″ 信期中了解，在12月份之前啊，月经周期都是规律的啊，新冠之后呢，才出现这种情况，但是呢，呃，从第一个值及侧二层的值分析来看呢，嗯，如果要不调理不注意的话呢，有可能出现卵巢出功能下降的趋势。 以上文字由机器转写，仅供参考

今天

患者

需要月经结束再去查厚度吗

今天

王伟 主任医师

如果方便的话，建议检查AMH再评估一下卵巢囊肿

今天

患者

好的 会去查的

今天

患者

打算下周一去查amh

今天

患者

过段时间再检查卵泡发育情况

今天

患者

医生给我开了雌二醇和坤泰胶囊

今天

王伟 主任医师

近期是否有备孕计划?

今天

患者

本来没有，现在开始有了

今天

患者

这次月经量正常，今天是第五天

今天

王伟 主任医师

这些药物就是针对性治疗

今天

王伟 主任医师

遵医嘱服用就可以了

今天

患者

如果我吃药期间 怀孕了

今天

患者

应该没有影响吧

专家介绍

李爱清

李爱清主任医师

浙江大学医学院附属第一医院 消化内科

胃炎 42票反流性食管炎 21票胃食管反流病 18票胃病 8票

擅长：胃肠镜下对癌前病变及早癌的内镜下治疗;超声内镜下对胃肠道粘膜下肿瘤及早癌的分期随访观察及内镜下治疗，对超声内镜诊断胆胰疾病及超声内镜引导下肝硬化食管胃底静脉曲张出血精准治疗也积累了丰富经验;胃食管反流病及幽门螺杆菌耐药情况的诊治等。

专业方向： 消化内科

主观疗效：100%满意态度：100%满意在线问诊： 100元起预约挂号： 已开通

病友推荐度

4.0

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胡靓

胡靓副主任医师

浙江大学医学院附属第一医院 甲状腺外科

甲状腺癌 103票甲状腺瘤 45票甲状腺疾病 1票

擅长：小切口微创甲状腺癌根治术，甲状腺肿瘤切除术，甲状旁腺瘤切除术，甲状腺结节诊断，甲状腺切口美容缝合术，甲状腺术后网络随访

专业方向： 普外科

主观疗效：100%满意态度：100%满意在线问诊： 50元起预约挂号： 已开通

病友推荐度

4.4热

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龚方戚

龚方戚主任医师教授

浙江大学医学院附属儿童医院 心血管内科

擅长：多种先天性心脏病的介入治疗及川崎病、病毒性心肌炎、心肌病、心力衰竭和各种心律失常的的诊断与治疗。

专业方向： 小儿心内科

主观疗效：暂无统计态度：暂无统计在线问诊： 20元起预约挂号： 未开通

病友推荐度

3.7

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杨坤禹

杨坤禹主任医师教授

武汉协和医院 肿瘤中心

肺癌 7票鼻咽癌 7票胶质瘤 4票放疗 3票

擅长：鼻咽和头颈部肿瘤、肺癌等恶性肿瘤放化疗和分子靶向治疗和射波刀治疗。

专业方向： 放疗科

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病友推荐度

4.3热

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患者评价

匿名患者[天津 河西]甲状腺紊乱2024-09-01

疗效满意度：暂不评价治疗方式：药物治疗态度满意度：很满意

病情描述：自身免疫性甲状腺紊乱

看病过程：慕名来找孟大夫看病

康复情况：吃药中，正观察恢复情况

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匿名患者[湖北 武汉]慢粒2024-07-14

疗效满意度：很满意治疗方式：药物治疗、吃的药效果很好，不影响工作生活态度满意度：很满意目前病情状态：痊愈

痊愈

病情描述：是慢粒

看病过程：每次有疑问，黎教授都能耐心的解答，感谢

康复情况：健康状况很好

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匿名患者[重庆 渝北]鸡胸2024-04-16

疗效满意度：很满意治疗方式：支具矫正态度满意度：很满意目前病情状态：有好转

有好转

感谢李医生让我们及时确定了娃儿的病情，并且李医生推荐的支具店，支具的治疗效果非常显著，娃儿也不痛苦，真心感谢李医生!!

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匿名患者[上海 浦东新区]生殖免疫2024-11-15

疗效满意度：满意治疗方式：药物治疗态度满意度：满意目前病情状态：有好转

有好转

病情描述：胰岛素过高

看病过程：良好

康复情况：很好:感谢鲍医生对我的帮助

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临床研究|驱动压导向呼气末正压个体化滴定对老年患者腹腔镜结直肠癌根治术后肺不张的影响|结直肠癌|PEEP|呼吸系统|腹腔镜|LUS|肺部|通气|气腹|

本文由“临床麻醉学杂志”授权转载

驱动压导向呼气末正压个体化滴定对老年患者腹腔镜结直肠癌根治术后肺不张的影响

王亮孙仁波胡许平廖超陈长春李军孙福德吴文双

四川省达州市中心医院麻醉科

通信作者：吴文双

【摘要】目的

探讨基于肺超声评分（LUS）评估驱动压导向呼气末正压（PEEP）个体化滴定对老年患者腹腔镜结直肠癌根治术后肺不张的影响。

方法

选择2021年11月至2024年5月择期行腹腔镜结直肠癌根治术患者60例，男39例，女21例，年龄≥65岁，BMI<30kg/m2，ASAⅡ或Ⅲ级。采用随机数字表法将患者分为三组：驱动压A组（A组）、驱动压B组（B组）和对照组（C组），每组20例。A组和B组在完成气管插管后通过滴定PEEP寻找驱动压最低值，与驱动压最低值相应的PEEP值为最优PEEP值。A组术中进行动态PEEP优化，每隔1h或进行与肺塌陷有关的操作后均重复PEEP滴定；B组选择最优PEEP完成机械通气；C组以5cmH2O的固定PEEP完成机械通气。记录麻醉诱导前（T0）、手术结束气管导管拔除前（T5）和气管导管拔除后30min（T6）的LUS和肺不张发生情况。记录平卧位最优PEEP设置完成后5min（T1）、气腹后30min（T2）、气腹后1h（T3）、关闭气腹后10min（T4）的气道峰压（Ppeak）、气道平台压（Pplat）、PEEP、PETCO2和血气分析结果，并计算驱动压、肺静态顺应性（Cstat）、氧合指数（OI）、死腔/潮气量比值（VD/VT）。记录术后7d肺部并发症的发生情况。

结果

与T0时比较，T5、T6时三组LUS明显升高（P<0.05）。与T1时比较，T2、T3时三组Ppeak、Pplat、驱动压和PaCO2明显升高，Cstat明显降低（P<0.05）。与A组比较，B组T2、T3时驱动压明显升高，T2—T4时PaO2、Cstat、OI明显降低；C组T2—T4时驱动压明显升高、Cstat明显降低，T1—T4时PaO2、OI明显降低；T5、T6时B组和C组LUS和肺不张发生率明显升高（P<0.05）。与B组比较，C组T2—T4时驱动压明显升高，T1时PaO2、OI明显降低（P<0.05）。三组术后肺部并发症总发生率差异无统计学意义。

结论

驱动压导向PEEP个体化滴定能够降低老年患者腹腔镜结直肠癌根治术后LUS和肺不张发生率，并改善呼吸系统力学和氧合功能。

【关键词】驱动压；呼气末正压；肺不张；肺超声

肺不张是形成术后肺部并发症（postoperativepulmonarycomplications，PPCs）的病理生理学基础［1］，而PPCs与潜在的可预防发病率和死亡率密切相关［2］。术中使用小潮气量联合呼气末正压（positiveend-expiratorypressure，PEEP）的肺保护性通气策略可以降低术后肺不张发生率和严重程度，并优化呼吸系统力学［3］，如何在临床中实现PEEP应用的个体化仍值得深入研究［4］。一项Meta分析［5］结果表明，肺保护性通气策略的益处与驱动压降低有关，且驱动压也被推荐成为肺保护性通气策略中呼吸参数设置导向［6］。肺超声评分（lungultrasoundscore，LUS）已被用于评估各种围术期肺部并发症［7］。本研究基于LUS评估驱动压导向PEEP个体化滴定对腹腔镜手术患者术后肺不张的影响，为个体化实施驱动压导向肺保护通气策略提供参考。

资料与方法

一般资料

本研究经医院伦理委员会批准[2021年审（033）号]，患者或家属签署知情同意书。选择2021年11月至2024年5月择期行腹腔镜结直肠癌根治术患者，性别不限，年龄≥65岁，BMI<30kg/m2，ASAⅡ或Ⅲ级，加泰罗尼亚外科患者呼吸风险评估（ARISCAT）评分≥26分，预计手术时间超过2h。排除标准：严重慢性阻塞性肺疾病（GOLD肺功能分级3～4级），胸廓畸形、胸腔积液、肺结核、肺部手术术后等影响呼吸系统顺应性的疾病，充血性心力衰竭，严重慢性肝脏疾病（Child-Pugh评分10～15分），术前肾替代治疗，呼吸功能受损的中枢性神经系统疾病。剔除标准：术前肺超声提示肺不张，中转开腹手术，术后出现严重皮下气肿、气胸等影响肺部超声图像获取的并发症。

分组与处理

采用随机数字表法将患者分为三组：驱动压A组（A组）、驱动压B组（B组）和对照组（C组）。三组均实施肺保护通气策略，通气模式为容量控制通气，设置VT7ml/kg（预测体重），RR12次/分，I∶E1∶2，吸气末暂停百分比20%。术中新鲜气流量为2L/min，FiO260%，调整RR维持PETCO235～45mmHg。A组和B组PEEP均设定为最小驱动压对应PEEP值。A组和B组在完成气管插管后行PEEP递增肺复张，每5次呼吸增加PEEP5cmH2O，直到PEEP达到15cmH2O，并维持呼吸10次。肺复张后进行PEEP滴定，PEEP从10cmH2O逐次递减到4cmH2O（麻醉机可设置的最低PEEP值），每10次呼吸降低1cmH2O，与驱动压最低值相应的PEEP值为最优PEEP值。若滴定过程中不同PEEP值得到相同最低驱动压值，则选择最小PEEP值通气。A组术中进行动态PEEP优化，每隔1h或进行与肺塌陷有关的操作（如吸痰、Trendeleburg体位、气腹的建立和关闭等）后均重复PEEP滴定；B组选择最优PEEP完成机械通气；C组以5cmH2O的固定PEEP完成机械通气。

麻醉方法

常规禁食禁饮。患者入室后监测ECG、SpO2、BIS，局麻下行左桡动脉穿刺置管连续监测动脉血压。麻醉诱导：静注咪达唑仑0.03mg/kg、舒芬太尼0.3～0.5μg/kg，依托咪酯0.2～0.3mg/kg和顺式阿曲库铵0.2mg/kg。麻醉维持：静脉泵注丙泊酚4～8mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.1～0.3μg·kg-1·min-1，维持BIS40～60，间断追加顺式阿曲库铵0.1mg/kg。术中液体输入以晶体液为主，如MAP降低幅度超过基础值的20%，酌情输入胶体液，必要时使用间羟胺0.3mg或麻黄碱6mg。

LUS评估方法

肺超声检查采用12分区法，以胸骨旁线、腋前线和腋后线将每侧胸壁分为前、侧、后三区，以乳头水平为界将双侧胸壁分为上、下两区，双侧共12检查区域。参考既往研究［8］中改良肺超声评分系统：0分，正常肺通气征象或少于3条B线；1分，3条及以上B线或出现被正常胸膜线分隔的胸膜下小实变；2分，多条融合B线或出现被增厚或不规则胸膜线分隔的多发胸膜下小实变；3分，白肺或胸膜下实变超过1cm×2cm。12个检查区域的评分相加为肺超声总评分（0～36分），评分越高表明肺通气损失越严重。肺不张定义为12个检查区域中任何区域显示肺不张征象（LUS≥2分）。

观察指标

记录麻醉诱导前（T0）、手术结束气管导管拔除前（T5）和气管导管拔除后30min（T6）的LUS和肺不张发生情况。记录平卧位最优PEEP设置完成后5min（T1）、气腹后30min（T2）、气腹后1h（T3）、关闭气腹后10min（T4）的PEEP、PETCO2、气道峰压（airwaypeakpressure，Ppeak）、气道平台压（airwayplateaupressure，Pplat）和血气分析结果（PaO2、PaCO2），并计算驱动压、肺静态顺应性（staticlungcompliance，Cstat）、氧合指数（oxygenationindex，OI）、死腔/潮气量比值（deadchamber/tidalvolumeratio，VD/VT）。驱动压=Pplat-PEEP，Cstat=VT/Pplat-PEEP，OI=PaO2/FiO2，VD/VT=（PaCO2-PETCO2）/PaCO2。术后7d随访PPCs的发生情况。PPCs的诊断标准为［9］：（1）肺炎，胸部X线片提示新发或进行性肺部浸润，并同时至少以下2项条件：

①咳脓痰；

②发热≥38.5℃或低体温<36℃；

③白细胞增多≥12000个/mm3或白细胞减少<4000个/mm3；

（2）气胸，胸部X线片提示有均匀透亮的条带状无纹理区；

（3）支气管痉挛，新发呼气性咳喘，并使用支气管扩张剂治疗；

（4）肺不张，胸部X线片提示纵隔、肺门向不张区域移位，相邻正常肺组织则代偿性过度膨胀；

（5）胸腔积液，胸部X线片示肺纹理减弱，肋膈角变钝；

（6）呼吸衰竭，吸空气SpO2<90%或PaO2<60mmHg。

统计分析

采以T5时LUS为主要结局指标，根据预试验结果，A组、B组和C组T5时LUS分别为（7.2±0.8）分、（9.2±1.3）分、（10.6±1.7）分，假设α=0.05（双侧），1-β=0.9，考虑20%的脱落率，采用PASS15.0软件计算出样本量为30例。为提高检验效能，本研究纳入样本量为60例，每组20例。

采用SPSS23.0统计学软件进行数据分析。正态分布计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD-t检验，组内比较采用重复测量设计的方差分析；非正态分布计量资料以中位数（M）和四分位数间距（IQR）表示，组间比较采用Kruskal-Wallis检验。计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精确检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结果

术后7dA组发生肺部感染1例(5%)、肺不张1例(5%)，B组发生肺部感染2例(10%)、胸腔积液1例(5%)，C组发生肺部感染2例(10%)，肺不张2例(10%)，三组PPCs总发生率差异无统计学意义。

讨论

结直肠癌是我国常见的恶性肿瘤，且发病率呈上升趋势，对符合手术适应证的结直肠癌患者开展腹腔镜手术已经受到越来越多高级别循证医学研究结果支持［10］。腹腔镜结直肠癌根治术需要CO2气腹和Trendelenburg体位，导致膈肌上移、肺顺应性和呼气末肺容积下降及氧合功能受损，成为肺不张等PPCs的高危因素［11］。近年来，真实图像（实变和胸腔积液）的可视化、伪影的解释及胸膜的分析显著改善了肺部超声对肺部疾病鉴别诊断［12］。LUS对于肺不张诊断准确率高达97.2%，是评估围术期肺部并发症的有效工具［13］。本研究结果显示，驱动压导向PEEP个体化滴定能够降低腹腔镜结直肠癌根治术老年患者术后LUS和肺不张发生率，并改善呼吸系统力学和氧合功能，且肺保护效应在拔管后不会立即消失，而单次个体化PEEP优化相较于固定PEEP未能明显减少肺功能损伤。

借鉴危重病医学研究结果，潮气量和PEEP设置一直是术中肺保护研究的关注点，而个体化PEEP相较于固定PEEP更能有效降低肺不张发生率及严重程度［14］。尽管利用肺顺应性、跨肺压、电阻抗断层扫描对优化PEEP进行了广泛研究，但个体化PEEP的理想设置方法仍不清楚［15］。一项关于全身麻醉期间呼吸管理评估的国际多中心队列研究［16］表明，小潮气量和PEEP的肺保护性效应由驱动压调控，因此，在固定小潮气量的前提下，通过滴定PEEP获取最小驱动压可能是降低术后肺不张的有效策略。驱动压定义为Pplat减去PEEP，容易测量且与全肺应变相关［17］。机械通气期间测量的驱动压包括肺扩张和胸壁扩张两部分，故驱动压依赖于整个呼吸系统的性能，而不仅仅是肺的力学特性［18］。胸壁顺应性正常时，驱动压的变化能够反映跨肺压的变化和肺应变，而胸壁顺应性异常时，可能需要直接测量跨肺压才能准确量化作用于肺的应力。CO2气腹和Trendelenburg体位可降低胸壁顺应性，导致驱动压和跨肺压相异，故驱动压可能误导腹腔镜手术患者呼吸参数设置［11］。本研究结果显示，使用动态PEEP的患者术后LUS和肺不张发生率均低于使用最优PEEP和固定PEEP的患者，且肺保护效应在拔管后不会立即消失，提示驱动压可有效指导腹腔镜手术患者肺保护性通气策略的呼吸参数设置。

腹腔镜手术中CO2气腹的开闭、体位的改变和吸痰均可导致肺泡塌陷，故手术不同阶段，患者最佳PEEP可能存在差异，需要动态优化［19］。本研究中驱动压导向PEEP个体化优化方案不仅考虑了患者呼吸系统顺应性的个体差异，更兼顾了机械通气时间和手术因素对呼吸系统顺应性的影响。一项多中心随机对照研究［20］表明，设置高PEEP（12cmH2O）不仅未能有效预防PPCs，反而术中低血压发生率和血管活性药物需求增加。因此，本研究在4～10cmH2O范围内选择最优PEEP值，结果显示，使用动态PEEP的患者呼吸力学参数优于使用最优PEEP和固定PEEP的患者，而单次个体化PEEP优化相较于固定PEEP并未明显优化呼吸系统力学。此外，本研究结果显示，驱动压导向PEEP个体化滴定可提高患者的氧合功能，但在改善通气功能方面无明显优势，这与既往驱动压导向PEEP设置在腹腔镜手术中的运用研究结果一致［21］。

围术期肺不张可导致氧合功能受损，并可在术后持续数天，是PPCs进展的关键因素［22］。本研究中尽管PEEP优化方案可降低术后LUS和肺不张发生率，并改善呼吸系统力学和氧合功能，但并未影响术后早期PPCs的发生率。其原因可能为本研究样本量较小，且PPCs为次要研究指标，可能无足够效能检验出术后PPCs发生率的差异，故驱动压导向肺保护通气策略对腹腔镜手术患者预后的影响仍需进一步研究。

综上所述，驱动压导向PEEP个体化滴定可有效降低腹腔镜结直肠癌根治术患者术后LUS和肺不张发生率，并改善呼吸系统力学和氧合功能，且肺保护效应在拔管后不会立即消失，而单次个体化PEEP优化相较于固定PEEP未能明显减少肺功能损伤。

参考文献略。

DOI:10.12089/jca.2024.04.004

END

免责声明：

文中所涉及药物使用、疾病诊疗等内容仅供医学专业人士参考。

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编辑：MiLu.米鹭

校对：Michel.米萱

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